2023年1月6日，国家卫生健康委、国家中医药管理局联合印发了《新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）》（下称《第十版方案》），以进一步科学、规范做好新型冠状病毒感染诊疗工作。广东省中医院重症医学科大科主任邹旭教授指出，第十版新冠诊疗方案与第九版比较，更加贴近临床。在诊断上，取消了“疑似病例”的诊断，增加“抗原阳性”作为诊断标准。在治疗上，不再要求集中隔离治疗，完善了治疗方法。强化新冠病毒感染与基础疾病共治理念；将我国已经批准上市的抗新冠病毒治疗药物纳入新版诊疗方案；进一步完善了重型、危重型病例诊断标准和预警指标，有利于临床医生对新冠病毒感染重症病例进行科学准确判定；中医治疗方面，加强了对重型、危重型病例中医药救治指导，增加随症用药方法，更加贴合临床；同时，对儿童重型病例早期预期预警指标、急救及中医治疗也做出了更清晰的指引。在“出院标准”中不再对感染者出院时核酸结果提要求。现就请邹旭教授给大家解读第十版方案成人重症、危重症中医治疗，以供同道参考。

1. 取消了“医学观察期”用药指引

新冠病毒经过不断演变，目前其传播能力更强，潜伏期更短。随着诊断手段的日益丰富和诊断效率的不断提高，新冠病毒感染已可通过抗原检测和核酸等实现及时、快速、准确做出诊断。绝大多数情况下，只要结合流行病学史、临床表现符合疾病特点，病原学检测均可以作出明确的诊断。因此，结合临床实际及国家防疫政策的相关调整，目前以进一步提高临床诊疗效率，更好实现快速收治为主要目标，第十版方案不再判定“疑似病例”。因此，中医治疗方案中，也根据诊断的相关调整取消了“医学观察期”用药指引。

2. 中医紧随“临床分型”优化为：轻型、中型、重型、危重型

第九版试行方案中，在临床分型上采用了“轻型、普通型、重型、危重型”的分类方式。从疾病临床表现来看，普通型一般代表了疾病最常见的典型表现。新冠病毒早期致病力较强，相当数量感染者出现典型的肺炎表现。

但随着病毒不断变异，特别是奥密克戎毒株流行以来，病毒传流性在增强，但致病力逐渐减弱，大多数感染者的临床症状以上呼吸道及消化道症状为主，发生肺炎的比例已大幅降低。因此，为更好体现新冠病毒的致病特点，《第十版方案》对临床分型进行了调整，主要根据感染者病情严重程度，分为“轻型、中型、重型、危重型”，更加符合临床实际。中医紧随期后，也作出了相应的调整。

3. 突出了中医扶正理论在重症、危重症中的应用，不但在主证列出了“阳气虚衰，疫毒侵肺证”，并且在随证加减治疗中也对于正气亏虚的患者，根据阴阳亏损情况，给出了较为详细的指导。

3.1 主证：阳气虚衰，疫毒侵肺证 

临床表现：胸闷，气促，面色淡白，四肢不温，乏力， 呕恶，纳差，大便溏薄。舌淡，苔少或白苔，脉沉细或弱。 

推荐处方：扶正解毒方 

淡附片10g、干姜15g、炙甘草20g、金银花10g、皂角刺10g、五指毛桃（或黄芪）20g、广藿香10g、陈皮5g。 

服法：每日 1～2 剂，水煎服，每次 100ml～200ml，每日2～4次，口服或鼻饲。

年龄及基础病是新冠肺炎患者迅速转为危重症甚至死亡重要危险因素，这一波新冠重症的患者以老年人及有基础病的为主。在中医看来，老年人、基础疾病的患者均正气不足，脏腑亏虚。正如《黄帝内经·灵枢》中所述：“凡此十二邪者，皆奇邪之走空窍者也。故邪之所在，皆为不足。”因此，对于重症、危重症的患者要注重扶正，广东省中医院的张忠德、邹旭教授在2020年武汉抗疫期间已发现了这一问题，并提出这一类患者要“早期扶正、全程扶正”的治疗要点。同时，他们发现患者出现呼吸困难不仅是因为疫毒闭肺，也由于“肾不纳气”，即肾气虚致不能摄纳肺气。中医认为肾乃元阴元阳封藏之所，主命火，是生命的原始动力，五脏六腑皆赖肾精濡养。故温肾乃治疗新冠病毒感染扶正之第一要务，同时根据抗疫临床经验，组创了“扶正解毒方”，运用于临床，效果良好。因为扶正解毒方中就有扶助肾气的药物，可以温壮元阳、激发经气，调动机体潜能，提高人的抗病能力与应变能力，从而自主击退病邪。

3.2 扶正随诊加减

在重症、危症症患者扶正随诊加减中，特别强调固护阳气的作用。如患者出现大汗淋漓、四肢冰冷（休克、低血压）时，可加大四逆汤及人参的用量，加强温阳补气而获效；而对于肾功能不全、心功能不全的患者出现颜面、四肢浮肿，也可使用真武汤、五苓散等温阳利水，在临床上也是确有疗效之法。

4. “增加中医药重型、危重型随症用药方法”

这是第十版方案与第九版方案中医治疗中最大不同之处之一。三年的中医抗疫之路，总结了不少方法应用于临床，也取得了不错的效果。中医药组合拳治疗新冠病毒感染，常能取到意想不到的疗效。第十版试行方案中，重症、危重症随症用药方法就是其中这一。方案中除了扶正用药加减之外，亦针对性地给出高热、胃肠功能障碍、呼吸窘迫、意识障碍等的中医随证加减用药，这些都是中医抗疫中确定有效的临床经验总结。当然，因方案的篇幅所限，其随诊用药只给出了最常见的证型方药指引。

4.1 高热

可使用安宫牛黄丸，每次0.5丸，每日2～4次。

高热，是新冠病毒感染常见症状之一。西医常用退热方法为：药物退烧常见的药物有布洛芬、对乙酰氨基酚等及物理降温，但这些方法退热易反复。中医和西医对于发热一症有着不同的理解，因此所采用的治疗原则也不相同。两者相比，中医诊治发热更具有特色。我们可以把发热的患者比作一壶正在沸腾的开水，“退热”就是要使这壶水冷却下来，那么，通常我们要采取哪几种方法呢？至少有3种：首先，可以将炉火关掉，切断产热源，这壶水就会逐渐冷却下来，此方法叫做“釜底抽薪”。其次，可以把壶盖打开，或不停地搅拌开水，以加快其散热的速度，此方法叫做“扬汤止沸”。再次，可向开水中兑入冷水，甚至冰块，或直接将其放入冰水中，此方法叫做“热者寒之”。这三种方法就是中医在治疗发热时常用的退热之法。因此，中医的退热方法也是建立在辨证的基础上的。安宫牛黄退热是“热者寒之”的方法之一；如是阳明腑实之热，我们则要用“釜底抽薪”通腑泻下法退热，可以是口服汤剂，也可以是灌肠；如是表证的发热，我们则需用“扬汤止沸”的解表之法退热。当然，除了汤剂退热，我们还可以使用针刺放血如十宣、耳尖放血、中药沐沐足、中药擦浴等方法退热。

4.2 腹胀、便秘或大便不畅（胃肠功能障碍）

可加大承气汤（生大黄30g、芒硝30g、厚朴15g、枳实20g）灌肠，或单用生大黄（饮片或粉）5～30g煎服或冲服，每日2～4次，以每日解1～3 次软便为度。

“肺与大肠相表里”是中医传统医学脏腑表里学说的重要组成部分之一,其理论最早见于《内经》。相关的研究表明，保持大便每天2-3次，可以缓解呼吸窘迫的临床症状、降低ARDS的发症、提高撤机成功率。现代医学研究表明，人类肠道内寄居着数量超过100 万亿、种类多达1000 种的细菌，被称为肠道菌群。肠道菌群可分为益生菌、条件致病菌和有害菌等3类细菌。肠道菌群有保护肠道、促进营养吸收、调节机体免疫、构成生物屏障等作用。新冠病毒感染免疫功能受抑制，此时出现胀腹、便秘，肠蠕动功能下降导致的肠道内容物排空延迟，进而导致细菌大量繁殖。随着病情的进展，肠道免疫系统逐渐失衡，失去了对细菌的免疫抑制及杀伤作用，导致肠道菌群结构严重紊乱。肠道菌群紊乱发生时，其正常的防御、免疫等生理功能受到影响，肠屏障功能被破坏，导致菌群移位、肠源性内毒素血症，从而进一步加重原有病情。因些，我们应明白，给新冠重症、危重症腹胀、便秘患者通腑，不但是让其邪有出路，治疗呼吸窘迫，而且能有效地降低肠源性脓毒血症的发生率。

同时，我们中医人也要明白，方案给方药只是以泻热通腑为例子。在临床实践中，我们根据患者的具体辨证情况，也可以选用具有温下作用的温脾汤，攻补兼施的新加黄龙汤等。必要时，也可以加用外治法，如四子散热熨、肉桂散贴敷神阙、腹部穴位按摩等。

4.3 腹泻，甚至水样便

可加藿香正气胶囊（软胶囊、丸、 水、口服液）。 

腹泻也是新冠病毒感染的常见临床症状之一。此处，只是寒湿证腹泻为例子。在实际临床中，我们还要根据腹泻的寒热虚实、轻重缓急、经脏腑相关的情况，辨证选方用药。脾虚湿盛，脾失健运是腹泻最常见的病机特点，治疗应以运脾祛湿为原则。急性泄泻以湿盛为主，重用祛湿，辅以健脾，再依寒湿、湿热的不同，分别采用温化寒湿与清化湿热之法。兼夹表邪、暑邪、食滞者，又应分别佐以疏表、清暑、消导之剂。慢性泄泻以脾虚为主，当予运脾补虚，辅以祛湿，并根据不同证候，分别施以益气健脾升提，温肾健脾，抑肝扶脾之法，久泻不止者，尚宜固涩。同时还应注意急性泄泻不可骤用补涩，以免闭留邪气；慢性泄泻不可分利太过，以防耗其津气；清热不可过用苦寒，以免损伤脾阳；补虚不可纯用甘温，以免助湿。若病情处于寒热虚实兼夹或互相转化时，当随证而施治。若病情处于寒热虚实兼夹或互相转化时，当随证而施治。同时，也可以加用外治法，吴茱萸热熨、肉桂散贴敷神阙、腹部穴位按摩等。

4.4 昏迷、昏睡等意识障碍

可加用苏合香丸口服或溶水鼻饲，每次1丸，每日1～2次。

这只是举温开的“苏合香丸”为例之。在临床上，我们要具体辨证使用，如是热性神昏的，我们则要选用凉开的“温病三宝”：安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹清热开窍。同时，我们也可以加用醒神开窍的针刺、神经肌肉电刺激等外治法。

总之，对于重症、危重症，其病情、病机复杂，变化迅速，我们一定要牢记“扶正祛邪”的总体原则，辨明“正气”之虚损，“邪毒”之所聚，根据寒热虚实，识证、立法、用方。同时，发挥中医组合拳在抗疫之中的作用，我们不但有中药汤剂、中成药，还有针刺、炙法、擦浴、沐足、贴敷等外治法可应用于临床。

5. 恢复期中增加了“阳康”后的咳嗽用药指引

临床表现：痒咳，或阵咳、呛咳、夜咳，遇冷加重，过敏而发，白痰难咯。 

“阳康”之后的朋友，对这种咳嗽是深有体会的。第十版的试行方案中增加了这部分的中医用药指引。结合南方的气候特点，“阳康”后的咳嗽，常是因为“风寒夹湿化热、余邪未清型”所致。在治疗中，常可通过宣肺、化湿、散寒、清热、解郁、健脾、益肾等方法进行中药治疗，配合针刺快速改善患者症状，同时“阳康”患者应多晒太阳、舒缓心情、艾灸等方法增强正气达到很好的治疗效果。