患者盘某，女，50 岁，职场高管，因“反复怕风、潮热汗出 2 年，加重9月”于2022年5月18日初诊。患者2019年1月行“子宫肌瘤剔除术”，2019年9月绝经，2020年4月底开始出现反复怕风、潮热汗出，动则加重，严重影响工作，患者多家医院就诊，曾口服芬吗通治疗半年，治疗期间症状稍好转，但未消失，患者服药后乳腺增生IV级、乳腺结节由8mm增大至15mm，且姨妈患有乳腺癌，坚决不继续使用激素替代治疗，患者辗转就诊于北京、上海等多家医院服用补肾健脾疏肝、收敛止汗的中药及中成药，服药则症状有所减轻，但停药仍反复，2021年8月自觉症状加重，每日出汗发作20余次，以面部和背部汗出明显，不能正常工作，情绪异常焦虑，3名家人陪同看病，就诊时已对治疗不抱希望，言语之间对医生诸多不信任，建议完善的相关检查均不配合，与患者及家属约定最后一个就诊，细心与其沟通近1小时，方才同意配合治疗。

01  初诊

初诊时烘热出汗发作20余次，以面部和背部汗出明显，常伴恶风寒、头部怕风，时感腰酸，心烦易怒，眠差，易醒难入睡。大便一日2-3次，质软，小便可。舌暗红，苔白，脉弦。半年前曾在北京三甲医院查性激素符合绝经期改变，甲功正常，心电图提示窦性心律不齐，心脏彩超未见异常。中医诊断：绝经前后诸症、自汗（营卫不和）；西医诊断：更年期综合征。治法：调和营卫，收敛止汗。

中药处方：桂枝10g 白芍10g 防风10g 夜交藤15g 生姜3片 大枣10g 甘草5g 浮小麦30g。以上药物取水500ml煎，先服一半，半小时后服热粥一碗，被覆取微汗。如汗出，则不必再服，无汗则服另一半如前法。水煎服，日一剂，共3剂。

02  二诊

二诊患者烘热出汗少至10次左右，头部怕风及睡眠好转，但仍不想工作，仍有心烦，口干，头痛，时有腰酸，大便一日 1-2次，不成形。小便可。舌暗红，苔白，脉沉弦。患者现症状明显好转，在一诊方药基础上加酸枣仁15g养心安神、白芷10g止痛、合欢花10疏肝解郁。

中药处方：桂枝10g 白芍10g 防风10g 夜交藤15g 生姜3片 大枣10g 甘草5g 浮小麦30g 酸枣仁15g 合欢花10g。水煎服，日一剂，共3剂。 

03  三诊

三诊时患者烘热出汗少至3-4次，已回单位上班，怕风基本消失，睡眠明显改善，头痛减轻。心烦，口干明显，腰酸仍有，但曾出现睡眠中惊醒2次，近一周有面色一过性潮红3次，纳可，二便可。舌暗红，苔微黄，脉沉弦。

患者出现面色潮红，偶会睡眠惊醒，苔黄，提示阴虚有热，则在方中加麦冬15g、琥珀3g，养阴镇静安神。

中药处方：桂枝10g 白芍10g 防风10g 夜交藤15g 生姜3片 大枣10g 甘草5g 浮小麦30g 酸枣仁15g 合欢花10g 麦冬15g 琥珀3g。水煎服，日一剂，共3剂。

04  四诊

四诊患者述出汗偶有1天一次，无恶风，腰酸，口干，心烦均明显好转，诉昨日下午开始觉烦躁，昨晚睡眠欠佳，今晨有咯少许血丝痰。纳可，二便调。查体：色暗，苔薄黄，脉稍紧。考虑其营卫不和症状好转，前方桂枝减量，加防风固表力度、薄荷疏风通窍、赤芍凉血祛瘀。

中药如下：桂枝5g 白芍10g 防风15g 夜交藤15g 大枣10g 甘草5g 浮小麦30g 薄荷5g（后下） 麦冬15g 赤芍25g 酸枣仁15g 合欢花10g。水煎服，日一剂，共5剂。

【更年期综合征】

更年期综合征是因体内性激素水平波动或减少而出现的一系列躯体及精神心理症状。其主要表现为月经紊乱、潮热汗出、心烦失眠、焦虑抑郁，据WHO调查统计，45～55岁是女性绝经综合征的高峰期，随着人口老龄化，预计将超过 90%的更年期女性出现与绝经相关症状。本病属中医学“脏躁”、“绝经前后诸症”范畴，中医认为该病多因天癸将绝，脏气虚衰，营卫失调，复因七情内伤出现复杂的临床表现。临床常见有肾气虚衰、冲任空虚、气血失调、营强卫弱、心肾不交、寒热错杂、肝气郁结等证。目前西医治疗主要采用激素替代疗法，由于长期服用激素有潜在的致癌危险及不良反应，不能被患者普遍接受。历代医家治疗绝经前后诸症，有单用滋阴之品，有以“疏”、“调”、“补”、“敛”四法合治，也有医家认为本病专主于气，本人认同《内经》所谓：“令其调达，而致和平”。对于营卫不和为病机的更年期综合，常用本方加减，可或奇效。

桂枝汤

桂枝汤为仲景群方之魁，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方。不论外感、杂病，凡营卫不和皆可用之。桂枝汤方由桂枝、芍药、炙甘草、生姜、大枣组成。方中桂枝辛甘温，具有温通经脉，助阳化气，发汗解肌之功，此外还可辅助君主之官，发心液而为汗;与酸苦微寒之芍药相配伍，并治卫表营弱，起到益阴敛营、发汗止汗、调和营卫之功。桂枝汤既能解肌和营卫以解表证，又能化气调阴阳以治里证，因此表里二证均可灵活运用。在绝经综合征的辨证论治中要抓住其营卫不和、气机郁滞的病机，并根据复杂多变临床症状，仔细辨证施治，合理配伍，知常达变，进一步提高临床疗效。

《伤寒论》59条：“病人脏无他病，时发热，自汗出而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗而愈。”患者年过五十，天癸渐竭，而阴气偏弱，使得阴阳二气不相谐和，所以出现阵发性的发热汗出。故用桂枝汤调和营卫，以达到调和阴阳的目的。因为营卫代表了阴阳的两个方面，营行脉中则为阴，卫行脉外即为阳。调和营卫后既可安神助眠，又可固摄止汗。桂枝通阳，白芍和营，一散一收，外调营卫，内调气血，则阴平阳秘，精神乃治。由此可见桂枝汤本主汗症，汗出异常是该方主治。其汗出特点，既可全身也可半身，甚则局限性，多有恶风畏寒等伴随症状。此外桂枝汤服药方式也应注意，嘱病人清淡饮食，避免加重消化道症状。服药后应防止受风并啜热粥及盖被取汗。如果无汗出则应继续服用，不拘时间和剂量，以微微汗出为取效标准。同时在治疗有规律性汗出时，应在出汗发作之前服本方进行截治。概本证为肾虚之年阴阳失调所致，中医治病贵在中和。本病案中后期以桂枝汤为方底，药到病所，中病则止，旨在调节阴阳表里平衡。现代运用桂枝汤多取其方药，忽视其服法，孰不知守方而不遵其服法，疗效去之大半，本病案谨循经方之理，并效验之。